Retossigmoidectomia

Retossigmoidectomia por Videolaparoscopia

Videolaparoscopic Retossigmoidectomy

CÉSAR GUERREIRO DE CARVALHO (Emergência do Hospital de Ipanema e clínica privada)

CARLOS EDUARDO PEREIRA VALLE (Coloproctologisfa H. SESI)

PAULO CÉSAR CASTRO (Coloproctologisfa H. Pedro Ernesto; Sfaff Clínica Dr. César Guerreiro)

A retossigmoidectomio porvideolaparoscopia é um procedimento relativamente recente, executado em novembro de 1 990, por Potrick Laehey. Mostraremos neste trabalho a nossa experiência em 46 casos de retossigmoidectomia, sendo 11 deles em doenças bengnos e 35 em doenças malignas, tendo sido aplicadas 16 ileostomias de proteçâo.

Retossigmoidectomia por Videolaparoscopia (VLP)

The VLP retossigmoidectomy is a quiet new procedure. It had been done at first in 1 1/90 by Patrick Loehey. In this article we will tell about our experience and technique in 46 cases of retossigmoidectomy, 1 1 of those with benign diseoses, ond 35 malignan diseases, with we have done 1 6 ileostomios of protection.

VLP retossigmoidectomy.

Dixon, em 1948, preconizou o tratamento das neoplasias do reto superior, através da retossigmoidectomia, com anastomose primária, e que era uma técnica eficaz, tanto quanto a radicalidade oncológica como as recidivas loco-regionais.

As neoplasias do terço médio inferior do reto continuaram sendo tratadas pela ressecçâo abdômino-perineal, com confecção de uma colostomia definitiva, técnica descrita por Miles em 1908.

Com o desejo de diminuir estas ressecções, propuseram técnicas de abaixamento para o câncer do terço médio do reto, no início dos anos 60, com anastomose retardada e, na década seguinte, as anastomoses colo-anais e colorretais baixas passaram a ser executadas por cirurgiões com grande experiência, por serem de difícil exeqüibilidade. Entretanto,

essas limitações nas confecções das anastomoses colo-anais e retais baixas foram superadas com o advento das suturas mecânicas, primeiramente na década de 60, pêlos russos, e na década de 70, pelo Ocidente.

Vários trabalhos restropectivos e prospectivos demonstraram a ocorrência dos mesmos índices de recidivas loco-regionais, quando comparadas a ressecçâo abdômino-perineal do reto com a retossigmoidec-tomia com preservação esfincteriana, sendo também demonstrado os mesmos índices de sobrevida em cinco anos, desmistificando o conceito anterior de que a margem de segurança distai do tumor teria que ser, no mínimo, de 5 cm.

Na década de 90, surgiu a primeira cirurgia videolaparoscópica de cólon, com Jacobs, em junho de 1990, executando uma colectomia direita por adenoma viloso; em seguida Patrick Leahey executou a primeira retossigmoidectomia por VLP.

Neste trabalho, quero demonstrar minha experiência e do meu grupo na retossigmoidectomia por VLP com anastomose primária. São 46 casos divididos em 1 1 casos por doenças benignas, dez por diver-ticulite e um por adenoma viloso em sigmóide distai. Os outros 35 casos são por doenças malignas divididos da seguinte forma:

11 tumores em reto baixo; 9 em reto médio; 1 O em reto superior; 5 em sigmóide distai.

Nos tumores em reto baixo, usamos no pré-operatório um ciclo de quimioterapia: Leucovorin 20 mg/m/dia; 5 FU ev-425 mg/m/dia em bolo;

Radioterapia pré-operatória: utilizamos o método escandinavo, de 2.500 cgy por uma semana, preparando para a cirurgia sete a dez dias após.

Critério de elegibilidade

Ca de reto distal (7 cm da margem anal);

Adenocarcinoma;

Ressecável (tumores T1, T2, T3);

Ausência de metástase.

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Radioterapia associada com QT

A QT potencializa a açâo de RT sobre o tumor;

Aumento de ressecabilidade;

Maior índice de resposta completa;

Maior indicação de cirurgia de conservação esfincteriana;

Redução de recidiva local e à distância (?);

Pouca toxicidade das regiões empregadas.

Recidivas

N total – 3

< 2 anos- 1 – (0,35%)

> 2 anos – 2 – (0,70%)

O preparo do cólon é realizado com pierosulfato de sódio (picolax ou polietileno glicol -PEG) mais dieta sem resíduos e clisteres.

Antibioticoterapia: metronidazol + amicacina. Posição do paciente em lito+omia trendenlenburg (LIoyd Davies) com inclinação lateral direita, braço direito fixado ao longo do corpo, com cateterismo vesical e sonda nasogástrica para evitar lesão no estômago.

A punção é feita na região supra-umbilical para um pneumoperitônio com uma pressão de 12 mmHg;

a segunda punção é feita no flanco direito, a terceira, na fossa ilíaca direita, e uma quarta, que vai do flanco esquerdo e que pode ser eventualmente usada; a ótica é de 30°, e os trocartes são todos de 12 mm, para melhor movimentação da câmera.

Iniciamos a cirurgia com ligadura alta da artéria mesentérica inferior (mesmo nas doenças benignas, pois ganhamos tempo com menos ligadura), em seguida identificamos o ureter esquerdo (Figura 1).

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1-Equipamentos

2- Material para

anestesia

A dissecção será feita do meso para a goteira parietocólica esquerda, pois com isso evitamos a queda do intestino, caminhamos em direçâo ao reto após a identificação dos nervos pré-sacais direito e esquerdo, realizamos a liberação do reto através do espaço avascular pré-sacral até os músculos elevadores,sempre com o bisturi harmónico. Passamos para a região anterior do reto com secção do peritônio reto-vesical e da faseia de Denonvillier.Esta liberação é sempre próxima ao reto, para evitar a lesão do feixe neurovascular de Walsh, sempre com tesoura de ultracision; em seguida liberamos o retossigmóide pela faseia de Toldt até o ângulo esplénico.
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Fazemos o preparo do reto para ressecçâo com stappier Endogia II ou ATG-45 carga verde (podemos usar neste tempo duas ou três cargas). Retiramos o cólon por uma incisão na região supra-púbica de mais ou menos 5 cm a 6 cm (pois no abdómen inferior, a dor no pós-opera+ório é menor), com proteçâo da parede, para a retirada da peça.Colocamos a ogiva no cólon distai, geralmente CDH 29 ou CD 33, recolocamos no abdómen e refazemos o pneumoperitônio, fazemos a anastomose cólon retal ou cólon anal, realizamos a manobra do borracheiro para verificarmos a integridade da anastomose.

Realizamos a ileos+omia de pro+eçâo pela técnica de Brooke no trocarte situado no flanco direito, sempre quando o paciente for submetido a radioterapia e quando a anastomose for colo-anal.

A drenagem da cavidade é feita com dreno de Penrose que vai da anastomose até sair pelo trocarte da fossa ilíaca esquerda.

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Ligadura vascular retirada

da peça

Fechamento do reto

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Fig. 2 – Resultado final da

retossigmoidectomia

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Fig. 3 – Peça da retossigmóide, com multiplos divertículos

Realizamos 46 procedimentos de retossigmoi-dectomia com anastomose primária, tendo em 1 ó delas sido efetuada ileostomia de proteçâo. A idade do paciente variou de 30 a 86 anos com média de 51 anos de idade. O tempo de cirurgia variou de 110a 205 minutos.As complicações foram duas lacerações no coto retal, resolvida porvideolaparoscopia com sutura, com pontos separados de E+hibond 3.0. Uma descência parcial da anastomose no quarto dia de pós-ope-ratório, resolvida com uma ileostomia, e um san-gramento na parede do trocarte.

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Fig. 4 – Peça de retossigmóide, com tumor de reto situado a 6 cm da margem anal

Endereço para correspondência

Dr. César Guerreiro

Av. N.S. de Copacabana, 647

sala 509 22050-000

Rio de Janeiro- RJ

E-mail: cesarguerreiro@terra.com.br

2017-09-05T11:07:48+00:00