Arquivos Mensais: setembro 2013

Fístula Anal

FÍSTULA ANAL

Fístula anal é um trajeto (um túnel) composto de um orifício externo localizado na pele da região perianal e um orifício interno localizado no canal anal.

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As fístulas anais se formam a partir da evoluçào de um abscesso perianal. O abscesso perianal, que tem sua origem no exterior do canal anal, forma uma coleção de pus e esse acúmulo de pus pode exteriorizar-se, por drenagem cirúrgica ou espontaneamente, para a região de pele próxima ao ânus. O trajeto que se forma unindo o canal anal (orifício interno) e região peranal (orifício externo) constitui a fístula anal. Podemos ter outras alterações, menos frequentes, que também causam fístula anal, como: doença de Crohn; tuberculose; retocolite ulcerativa idiopática; neoplasia de reto ou do canal anal; cirurgias no reto, ginecológicas ou obstétricas ; linfogranuloma venéreo; etc.

As fístulas anais, presentes em uma região permanentemente contaminada leva à inflamação constante e consequente produção de pus que se acumula no trajeto da fístula e sai, espontaneamente, pelo orifício externo. O paciente portador de fístula anal apresenta, constantemente, secreção purulenta na região perianal. Ocasionalmente o orifício externo cicatriza, dando a impressão de que o problema terminou, porém como o orifício interno e o trajeto da fístula não cicatrizam a secreção se acumula e essa pressão rompe a cicatriz do orifício externo, abrindo-o novamente, ou um novo orifício externo surge, seguido pela drenagem de uma secreção com sangue e pus.

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Normalmente a presença de secreção perianal purulenta, contínua ou intermitente que surge depois de um episódio de abscesso perianal significa um quadro de fístula anal. Porém a fístula anal pode significar a manifestação de outras doenças prctológicas, portanto o correto diagnóstico é necessário para um bom tratamento.

O diagnóstico de fístula anal é essencialmente clínico – baseado na história clínica e exame proctológico. Alguns exames complementares como ultra-som, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética podem fornecer informações sobre o trajeto de fístulas complexas, mais são situações muito especiais.

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A fístula anal pode ser a manifestação de outras doenças como: doença de Crohn; tuberculose, retocolite ulcerativa idiopática; neoplasia de reto ou do canal anal; cirurgias no reto, ginecológicas ou obstétricas; linfogranuloma venéreo; actinomicose da região anorretal; doenças abdominais que levam à formaçào de abscesso pélvico, como apendicite, diverticulite, salpingite, cistos pré-sacais, etc; entre outras.

As hemorróidas, principalmente as de grau IV, podem causar acúmulo de secreção purulenta perianal, assim como, uma fissura anal infctada, também pode causar tal acúmulo.

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O tratamento de uma fístula anal é eminentemente cirúrgico. Pois excepcionalmente elas cicatrizam espontaneamente.

As alternativas de tratamento clínico reservam-se para as fístulas formadas por outras doenças. Por exemplo, em um paciente com doença de Crohn e fístula anal pode ter sua fístula cicatrizada após um controle clínico de sua doença de Crohn.

Fistula
Fistula1
Fistula2
Fistula3
Fistula4
Fistula5
Fístula Anal2018-06-25T22:25:06-03:00

Hemorróidas

Hemorróidas internas

Hemorróidas externas

1º grau – Tratamento não cirúrgico / Conservador
2º grau – Tratamento não cirúrgico / Conservador

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3º grau – Tratamento cirúrgico geralmente com componente externo associado
6
4º grau – Tratamento cirúrgico geralmente com componente externo associado
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Hemorróidas internas com trombose são extremamente desconfortáveis, geralmente com dor local intensa, edema e dificuldade para evacuação.
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Exames:

Objetivo:

Inspeção visual Detecção de vasos congestos; inflamação
Toque retal Detecção de anormalidades
Anuscopia Avaliação de hemorróidas internas e do ânus
Retossigmoidoscopia Avaliação do reto e cólon sigmóide distal
Medidor higienodietéticos:

Fibra na dor e de 20 – 30g / dia

Frutas, legumes

Líquido – 2-3 litros/dia.

Drogas vasoativas
1
Escleroterapia

Fotocoagulação

Crioterapia

Ligadura elástica

Tipos de anestesia:

Local

Bloqueio Raque ou pelidural

Técnicas:

Aberta ou Milligan Morgan

Fechada ou Ferguson

Semi-fechada ou Obrando

Hemorroidectomia por grampeamento

Lazer

5
1
Dor

Sangramento

Fecaloma

Retenção urinária

Fissura anal residual (má cicatrização, trauma, laceração na evacuação)

Estenose – mau uso da técnica (geralmente aberta)

Infecção – falta de higiene local

Gravidez – Não existe nenhuma contra-indicação formal para cirurgia em qualquer estágio da gravidez sem nenhuma complicação fetal.
Doenças inflamatórias intestinais – devemos ter cautela na indicação de doentes portadores de retocoliteulcerativa e doença de Crolin.
HIV positivo – dificuldade na cicatrização e com risco de infecção.
Hipertensão Portal – somente em casos relacionados.
Leucemia – tratamento conservador.
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Plexo interno Hemorroidário

Localiza-se no espaço submucoso do canal anal, acima da linha pectínea vascularizado por 3 ramos terminais da artéria retal superior, dois a direita (anterior e posterior) e um lateral esquerdo. Drena para o sistema portal.

Plexo externo Hemorroidário

Situado no espaço subcutâneo do canal anal, abaixo da linha pectínea. Vascularizado pelos ramos terminais das artérias retais inferiores e drena para a veia cava inferior pelas veias retais inferiores, ramo das veias pudendas e ilíaca internas.

Hemorróidas2018-06-25T22:28:36-03:00

Fissura Anal

FISSURA ANAL

É uma pequena lesão longitudinal, elíptica ou redonda no epitélio anal, que se estende da borda da margem anal até a linha pectínea. Sua prevalência é maior em adultos jovens e de meia idade.

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Geralmente, é causada pelo trauma da passagem de fezes endurecidas e ressecadas ou por diarréia severa. A perda de elasticidade e o estreitamento do canal anal causados por uma cirurgia proctológica também podem levar à formação de fissuras. A fissura pode ser aguda ou crônica. A cronificação do quadro pode ser ocasionada pela hipertonia anal, pois essa contratura prolongada causaria uma diminuição do aporte sangüíneo local.

Sim. A queixa principal costuma ser de dor em queimação durante a evacuação e por alguns minutos após a mesma, podendo permanecer com desconforto latente por até 4 horas. A dor é tão forte que o paciente pode suprimir a defecação por dias a fim de evitar o desconforto, agravando a constipação já existente e, assim, perpetuando o quadro. Outra queixa freqüente é a enterorragia: com sangramento vivo, normalmente de pequena monta. Também podemos observar leve secreção mucóide e prurido.

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A fissura crônica se caracteriza, na maioria das vezes, por uma tríade, onde há a presença da própria fissura anal, de uma projeção de pele na parte superior da fissura, chamada de plicoma sentinela, e de uma papila na extremidade inferior da fissura, dentro do canal anal, denominada de papila hipertrófica.

O diagnóstico consiste basicamente na inspeção local. Na fissura aguda, o que se observa é uma pequena fenda superficial com eritema local e de fácil sangramento. Já na fissura crônica, observa-se o plicoma sentinela e fibras transversas brancas no leito da fissura, que constitui as fibras musculares do esfíncter interno. A palpação anal permite confirmar o endurecimento do local e espasmo esfincteriano e, em alguns casos, a papila hipertrófica também é palpável.

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A fissura anal aguda é a causa mais comum de sangramento digestivo baixo em crianças e, freqüentemente, pode ser confundida com doença hemorroidária no adulto, principalmente aquelas que possuem um plicoma associado. As fissuras normalmente se localizam na linha média posterior ou anterior e localizações atípicas fazem-nos pensar em outras patologias. Como diagnóstico diferencial, temos doenças como a tuberculose, sífilis, doença de Crohn, RCUI e infecções que podem causar fissuras e ulcerações em locais atípicos. O câncer de margem anal – Carcinoma epidermóide pode ter manifestação semelhante à de uma fissura. Múltiplas fissuras ou lesões fora da linha média podem falar a favor de doença intestinal inflamatória. Na SIDA, podem-se verificar úlceras grosseiras e fundas com bordas espessadas.

Certos tipos de alimentos podem agravar as dores após a evacuação, como acontece com a ingestão de alimentos apimentados, chocolate em excesso, bem como cafeína e frituras. Como o quadro da fissura anal é perpetuado com a constipação intestinal podemos obter uma considerável melhora dos sintomas acrescentando à dieta alimentos ricos em fibras.

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Para as fissuras agudas, o tratamento de escolha é, na maioria das vezes, conservador, constando de higiene anal, banho de assento morno, laxativos suaves, supositórios emolientes e pomada anestésica local. Nesses casos, a regressão do quadro ocorre entre 2 a 8 semanas, mas a dor diminui em poucos dias.

Baseando-se que a etiologia da fissura anal está na hipertonia da musculatura esfincteriana podemos promover um relaxamento dessa musculatura facilitando, assim, a cicatrização pelo aumento do aporte sangüíneo. Para isso pode-se realizar uma esfincterotomia química com derivados do óxido nítrico ou bloqueadores de canal cálcio tópico ou injeção local com Botox.

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Para as fissuras crônicas, com presença da tríade (plicoma sentinela, fissura e papila hipertrófica), indica-se o tratamento cirúrgico, já que as mesmas não costumam responder bem ao tratamento clínico. Como tratamento cirúrgico, existem três opções. A primeira delas é a dilatação manual do ânus constante e em força máxima, divulsionando o esfíncter interno com o paciente anestesiado. Essa não é uma técnica muito utilizada pelo seu grande risco de incontinência. A outra opção é a fissurectomia, onde há remoção da papila sentinela, do leito da fissura e da papila hipertrófica. Para essa técnica, temos como efeitos adversos a lentidão da cura. A última técnica, e a mais utilizada consiste na esfincterotomia interna lateral subcutânea, que é feita através de uma pequena incisão perianal e tem superado os outros procedimentos. As cirurgias podem ser feitas sob anestesia local ou anestesia raquidiana. A papila hipertrófica e o plicoma sentinela podem ou não ser retirados. O tempo de cura varia de 1 a 4 semanas. A cura é obtida em 95% dos casos submetidos a esse procedimento cirúrgico como escolha terapêutica. Pode haver incontinência (8 a 15 %) após o procedimento. Quando associado a fissurectomia, a probabilidade de cura é ainda maior.

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Fissura aguda
Tuberculose perianal
Fissura Anal2017-09-05T11:07:47-03:00

Amputação Abdominoperineal

Amputação Abdominoperineal2018-06-03T23:08:19-03:00
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